モニター申し込み（磁気活水器無料貸出）

お申込みありがとうございます。下記フォームにご記入いただいて、
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また、
電話（078）367-3477　　ファックス（078）371-0735
でも受け付けております。

どうぞよろしくお願いいたします。

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色指定なし赤緑黄桃

【配達希望日】（なしの場合はナシとご記入ください） (必須)

【時間】 (必須)
午前中12-1414-1616-1818-2020-21

【主な関心事】
頭痛うつ認知てんかんその他

【アンケート】
頭痛と答えた方は以下のアンケートにお答え下さい

頭痛がある日数はどのくらいですか（おおよそで結構です）
１年に2～3日以下半年に2～３日くらい３か月に2～３日くらい１か月に１日くらい１か月に2～3日くらい１か月に4～7日くらい１か月に8～14日くらい１か月に15日～21くらい１か月に２２日以上

【紹介記号】
ご紹介サイトで紹介記号または名称を教えてもらった方はその記号をご記入下さい
貸出後に購入を希望される場合、購入代金が３０００円引きとなります

【ご質問、連絡など】（なんでもどうぞ）

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